胎儿宫内窘迫

　　一、病因

　　1.母体因素

　　母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：

　　(1)微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高征等。

　　(2)红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。

　　(3)急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。

　　(4)子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当，引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破，脐带可能受压等。

　　2.胎儿因素

　　(1)胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。

　　(2)胎儿畸形。

　　3.脐带、胎盘因素

　　脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。

　　(1)脐带血运受阻

　　(2)胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染等。

　　4.高危妊娠的胎儿胎盘功能低下，产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况，但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫。

　　5.产间缺氧产前胎儿无缺氧的情况，由于以下原因造成胎儿缺氧发生：

　　①产程过长，产妇衰竭有脱水、低血压，使胎盘灌注不足，引起胎儿缺氧。

　　②自然宫缩过频、过强或催产素静脉点滴引起宫缩过频、过强甚至发生强直性收缩，使胎儿大部分时间处于供氧不足，甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫。

　　一、鉴别

　　1.肺透明膜病：早产儿多见 一般情况差，呼吸困难与青紫呈进行性加重，病情重预后差，肺成熟度检查及胸部)X线检查均有特殊改变。

　　2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常为复苏后出现呼吸急促，临床症状重，X线呈支气管肺炎改变少有叶间和/或胸腔积液，病变消失 时间较长。

　　3.羊水吸入综合征：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在复苏后发生，而新生儿湿肺则出生时正常，呼吸窘迫发生较晚X线检查亦有助于鉴别 。

　　4.脑性过度换气：此为脑水肿所致常见于足月儿伴窒息，气促，但肺部无体征预后与病因有关。

　　一、症状

　　1.胎心变化，胎心出现异常改变是胎儿窘迫最早出现的症状，胎儿的正常心率为120～160次/分，160次以上或120次以下均属不正常，低于100次表示严重缺氧。窘迫时先是表现为胎心加快，而且心跳规则、有力，之后心跳开始变慢、变弱，节率也变的不规则。但应注意，当子宫收缩时，由于子宫-胎盘的血液循环暂时受到干扰会使胎心变慢，而当子宫收缩停止后，胎心很快就恢复正常，因此应以两次子宫收缩之间的胎心为准。

　　2.胎动异常，胎动是胎儿生命体征之一，可用以了解胎儿在宫内的安危，同时也是孕妇自我监护的好方法，可靠性达80%以上。正常情况下，胎动每小时不少于3～5次，12小时应不低于30次。如果临产后胎动突然急剧增加，变得频繁而强烈，则提示胎儿可能出现急性窘迫，大多是脐带受压、胎盘早剥等造成胎儿急性缺氧所致。若当天的胎动次数较以往减少30%甚至更多时，就是胎动减少。而胎动一旦消失，胎儿随时可能发生死亡，死亡时间大多在胎动消失后12~72小时。

　　3.羊水出现改变，羊水过少时，收缩的子宫壁可直接压迫胎儿、脐带，容易出现胎儿窘迫。临产后宫口开大时，如查检查发现前羊膜无张力，或者根本就没有前羊膜而胎膜紧贴胎头，或破膜后只有少量羊水流出，甚至没有羊水外流，都表示可能存在羊水过少的问题。

　　正常情况下，羊水为白色透明的液体，当胎儿缺氧时就会排出胎粪使羊水颜色改变，头位分娩时出现胎粪并伴有胎心异常，是胎儿窘迫的典型症状。胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色，稀薄。二度污染时，羊水呈绿色，较稠，可污染胎儿皮肤、粘膜及脐带，多为急性胎儿缺氧的表现。三度污染时，羊水中混有大量黄褐色胎便，质稠厚，量少，是胎儿窘迫明显的表现。

　　4.胎膜、胎盘、胎儿皮肤及指甲被染成黄褐色，提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。

　　二、诊断

　　慢性胎儿窘迫

　　1、胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

　　2、胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分提示存在胎儿窘迫。

　　3、胎动计数：妊娠近足月时胎动≤20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状也应予以重视。

　　4、羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色有助于胎儿窘迫诊断。

　　主要并发症为胎儿宫内出现脑缺血、缺氧引起脑水肿、脑细胞坏死、脑出血而危及生命，应早期诊断治疗。

1.胎儿发育检查

　胎儿发育检查是检查对胎儿发育的情况进行判断的检查，通过各种检查方法检查胎儿是否畸胎，器官功能发育异常，遗传因素稳定等。

2.介入性宫内取材检查

宫内取材具有一定创伤性，可能导致胎儿丢失、羊膜腔感染等并发症，绒毛取材还可能导致胎儿肢体畸形。因此，检查应有明确的适应证，并在知情同意的基础上进行。

3.胎盘成熟度

胎盘成熟度是测量胎儿发育是否正常的标志。胎盘的成熟度共分四级：0级，1级，2级和3级。1级标志胎盘基本成熟;2级晚标志胎盘成熟;3级晚标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着，使胎盘输布氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险。

4.羊膜镜检查

见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。

胎儿宫内窘迫一般治疗

　　一、西医治疗

　　1.慢性胎儿的窘迫 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

　　(1)能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。

　　(2)情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。

　　(3)距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

　　2.急性胎儿窘迫

　　(1)宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。

　　(2)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧(面罩供氧)，通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。

胎儿宫内窘迫一般护理

　　1、清理呼吸道 ，胎儿头娩出后，立即用挤压法清除鼻咽部粘液及羊水，断脐后将胎儿仰卧放于抢救台上，继续用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液，若为重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者，可急行气管插管，直视下清理呼吸道。

　　2、建立呼吸 ，在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时吸入氧气。在紧急情况下，可采用口对口人工呼吸。重度窒息者，经气管内插管吸净羊水、粘液后，加压给氧。

　　3、 恢复循环 ，新生儿若娩出后无心跳或心跳微弱，应立即行胸外心脏按压，按压胸骨中部，90次/分，每按压3次，停顿一次，让新生儿通气1次，按压时动作轻柔，防止胎儿肋骨骨折。

　　4、缓解酸中毒 ，新生儿有严重代谢性酸中毒的情况下，在气管插管的同时，行脐静脉注射，用5%碳酸氢钠10毫升经脐静脉缓缓注入，可以缓解胎儿代谢性酸中毒，促使胎儿呼吸恢复，必要时可用纳洛酮0.1毫克/公斤缓缓注入。

　　5、 保温 ，胎儿娩出后，迅速擦干胎儿身上的羊水，减少体表散热，注意保温，室温控制在30~32℃。

胎儿宫内窘迫饮食原则

　　1、宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。多食少油、少糖、少盐、不辛辣的饮食，也就是口味比较清淡。从营养学角度，清淡饮食最能体现食物的真味，最大程度地保存食物的营养成分。注意合理搭配膳食。

　　2、最好不要吃下列食物：忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。刺激性食物包括很多，如烟、酒、咖啡、浓茶以及各种辛辣调味品。忌吃生冷食物。